图1脑梗死模式图

图2缺血半暗带模式图

急性脑梗死具有非常高的致残率和致死率，当脑血管发生堵塞后，由于脑血管远端支配的脑组织发生缺血缺氧，5分钟内脑血流未恢复即可导致不可逆的脑细胞死亡，而每缺血1分钟会造成200万个脑细胞死亡，因此对于急性脑梗死患者来说，时间就是生命。而从发病到治疗的“时间窗”对提高血管再通，降低致残率和致死率非常重要。

那么，什么是急性脑梗死治疗的“时间窗呢”？1977年首次提出缺血半暗带的概念,1981年将缺血半暗带定义为：脑缺血后坏死（梗死核心区）周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。挽救这些细胞是目前临床治疗的关键,一般认为，“半暗带”自缺血后1小时就会出现，通常可持续6-24小时左右，有很少一部分患者在数天之后仍可检测到半暗带的存在，医学上就此提出了“时间窗”的概念。目前国际指南唯一能够溶栓的药物就是重组组织性纤溶酶原激活物（简称rt-PA），时间窗为4.5小时以内，国内指南根据国内的实际情况，将尿激酶列为6小时以内的溶栓药物，它们能够帮助溶解脑内的血栓，促进脑血管再通，从而缩小“缺血半暗带”体积，如果发病到实施溶栓治疗的时间更短，患者偏瘫症状可以完全恢复。但国际上目前普遍的意见是将发病3-4.5小时定义为急性脑梗死治疗的“时间窗”，超过这个时间不仅不能溶解血栓，而且将大大增加脑出血风险。

rt-PA对治疗脑部小血管发生堵塞的效果较好，出血风险也相对较低，但对于脑部大动脉闭塞，如：颈内动脉、大脑中动脉主干、基底动脉，即发生大面积脑梗死及脑干梗死的患者，在发病6小时内（后循环可适当延长至12小时），可以采取神经介入技术进行治疗，即先进行全脑血管造影（DSA），一旦确认脑部大动脉急性闭塞，可以采用国际最先进的支架取栓技术将血栓取出，必要时也可以动脉溶栓。

目前rt-PA静脉溶栓已被公认是国际上急性脑梗死超早期首选的治疗方案，但是静脉溶栓也存在一定的脑出血的风险。一般来讲，每治疗100个急性脑梗死患者，通常有32个从中获益，仅有3个病情恶化，但并不增加死亡风险。rt-PA静脉溶栓治疗必须由神经内科专科医生对患者进行详细科学评估后才能决定是否进行。

国际上最新的《急性脑梗死治疗指南》中，一致要求降低急性脑梗死治疗延误，即从患者就诊至开始应用rt-PA静脉溶栓的时间不超过60分钟。急性脑梗死急救绿色通道，建立了以神经科为主导、多学科协作、组织化的溶栓专业团队，优化了急诊评估流程，制定了相应的规范，使时间窗内缺血性脑卒中患者的溶栓比例明显提高，大幅度减少院内延误，从而使得更多的脑梗死患者获得重生。急性脑梗死动脉内溶栓、机械取栓等治疗，显著提高脑血管再通率，显著降低死亡率及致残率。也就是说，时间窗为4.5小时以内，发病后请于2小时内到达医院，溶栓越早，患者获益越大！

为了给更多的急性脑梗死患者重拾生命的机会，提高生命的质量，我院成立了“缺血性脑血管病规范化治疗”协助组，联合神经内科、神经外科、影像科、检验科、120院前急救、急诊科开设“急性脑梗死急诊静脉溶栓绿色通道”，对于符合时间窗的患者，经神经内科医生评价后，给予静脉溶栓，溶栓后如果症状没有改善，立即行头CT或头MR等检查，若考虑大面积脑梗死或脑干梗死，立即联系神经外科动脉桥接治疗，急诊行DSA检查后，决定动脉取栓术或动脉溶栓治疗，尽最大可能挽救患者的“缺血半暗带”，减少患者的致残率及致死率。此项技术应用标志着我院的缺血性脑血管病治疗水平，达到了国内领先水平！

神经内科梁勇